Ferramenta de IA Ajuda Pacientes a Contestar Negações de Seguro de Saúde

Crescente Número de Negações de Seguro de Saúde Impulsionadas por IA nos EUA

Pacientes nos Estados Unidos estão enfrentando uma nova onda de negações de reclamações de seguro de saúde impulsionadas por algoritmos de inteligência artificial. Principais seguradoras implantaram ferramentas de IA que escaneiam registros médicos, aplicam regras de cobertura e geram cartas de negação em massa. Investigações revelaram que o algoritmo de IA da Cigna negou mais de 30.000 reclamações em apenas dois meses em 2022, enquanto a ferramenta de IA da UnitedHealth, nH Predict, enfrentou uma ação coletiva em 2023 por interromper o atendimento a pacientes idosos do Medicare. Esses sistemas podem emitir negações em segundos, muitas vezes sem que um médico humano revise os arquivos, deixando os pacientes para navegar por um processo de contestação complexo que muitos nunca tentam.

O Custo Humano das Negações Automatizadas

Dados da KFF mostram que 20% de todas as reclamações nos planos de mercado da Lei de Cuidado Acessível foram negadas em 2023, e menos de 1% dessas negações são contestadas. Da pequena fração que realmente apela, apenas cerca de 40% têm sucesso. O esforço necessário para redigir uma contestação pode levar oito horas de pesquisa em códigos de faturamento, periódicos médicos e citações - efetivamente um trabalho de tempo integral para o americano médio. Como resultado, muitos pacientes abandonam o tratamento necessário, incorrem em dívidas ou simplesmente aceitam a negação como final.

A Solução Impulsionada por IA da Counterforce Health

Neal Shah, que anteriormente fundou a CareYaya, lançou a Counterforce Health para inverter o script das negações impulsionadas por IA. A plataforma gratuita permite que os usuários façam upload de uma carta de negação e registros médicos relevantes. O motor de IA então analisa a justificativa da seguradora, referencia a linguagem da política e se baseia em um banco de dados de contestações bem-sucedidas e pesquisas clínicas para gerar um rascunho personalizado de contestação. Os usuários podem editar a carta antes de enviá-la à seguradora. Ao automatizar as partes mais trabalhosas do processo, a Counterforce reduz o custo por usuário para literalmente centavos.

Acessibilidade e Financiamento

A Counterforce permanece gratuita para indivíduos graças a subvenções e investimentos de venture, incluindo uma subvenção de $2,47 milhões da PennAITech. O baixo custo operacional da ferramenta permite que ela atenda a pacientes de baixa e média renda que não podem pagar por advogados profissionais de pacientes, cujas taxas podem variar de $80 a $150 por hora. Shah enfatiza que contestar não deve ser um privilégio reservado para os ultra-ricos.

Impacto e Recepção

Milhares de pacientes já usaram as ferramentas da Counterforce para derrubar negações de tratamentos que, de outra forma, estariam fora do alcance. O Dr. David Casarett, da Duke Health, que é parceiro da CareYaya, observa que, embora alguns pacientes "entrem no ringue com luvas de boxe", muitos não têm os recursos para lutar de volta. As contestações baseadas em evidências da Counterforce visam tornar a decisão da seguradora mais difícil de ser rejeitada, oferecendo um equilíbrio mais equitativo entre negações automatizadas e defesa humana.

Passo Futuro

Shah vislumbra um futuro em que as contestações geradas por IA se tornem árbitros confiáveis reconhecidos por pacientes e seguradoras. Ao fornecer uma alternativa gratuita e baseada em dados aos serviços de defesa caros, a Counterforce Health busca democratizar o processo de contestação e reduzir as desigualdades sistêmicas amplificadas pelas negações de reclamações impulsionadas por IA.