Herramienta de IA ayuda a los pacientes a apelar las denegaciones de seguros de salud
Puntos clave
- Counterforce Health ofrece una plataforma de IA gratuita que redacta cartas de apelación de seguros personalizadas.
- Los aseguradores están utilizando cada vez más la IA para denegar reclamaciones rápidamente, con Cigna denegando más de 30.000 reclamaciones en dos meses en 2022.
- Solo alrededor del 1% de las denegaciones son apeladas, y aproximadamente el 40% de esas apelaciones tienen éxito.
- La plataforma reduce el tiempo necesario para preparar una apelación de horas a minutos.
- La financiación de subvenciones y socios de capital de riesgo mantiene el servicio gratuito para los usuarios.
- Miles de pacientes han utilizado Counterforce para anular tratamientos denegados.
- La herramienta tiene como objetivo nivelar el campo de juego para los pacientes que no pueden pagar a abogados de pacientes profesionales.
Counterforce Health, fundada por Neal Shah, ofrece una plataforma gratuita impulsada por IA que crea cartas de apelación de seguros personalizadas en minutos. A medida que los aseguradores confían cada vez más en la IA para rechazar reclamaciones, los pacientes enfrentan un proceso de apelación desalentador y que consume mucho tiempo.
Aumento de denegaciones impulsadas por IA en la atención médica estadounidense
Los pacientes en todo Estados Unidos están enfrentando una nueva ola de denegaciones de reclamaciones de seguros de salud impulsadas por algoritmos de inteligencia artificial. Los principales aseguradores han desplegado herramientas de IA que escanean registros médicos, aplican reglas de cobertura y generan cartas de denegación en masa. Las investigaciones han revelado que el algoritmo de IA de Cigna denegó más de 30.000 reclamaciones en solo dos meses de 2022, mientras que la herramienta de IA de UnitedHealth, nH Predict, enfrentó una demanda colectiva en 2023 por cortar la atención a pacientes de Medicare mayores. Estos sistemas pueden emitir denegaciones en segundos, a menudo sin que un médico humano revise los archivos, lo que deja a los pacientes para navegar un proceso de apelación complejo que muchos nunca intentan.
El costo humano de las denegaciones automatizadas
Los datos de KFF muestran que el 20% de todas las reclamaciones en los planes de mercado de la Ley de Cuidado de Salud Asequible fueron denegadas en 2023, y menos del 1% de esas denegaciones son cuestionadas. De la pequeña fracción que apela, solo alrededor del 40% tiene éxito. El esfuerzo necesario para redactar una apelación puede tomar ocho horas de investigación en códigos de facturación, revistas médicas y citas, efectivamente un trabajo de tiempo completo para el estadounidense promedio. Como resultado, muchos pacientes renuncian al tratamiento necesario, incurran en deudas o simplemente aceptan la denegación como definitiva.
Solución impulsada por IA de Counterforce Health
Neal Shah, quien anteriormente fundó CareYaya, lanzó Counterforce Health para dar la vuelta a la script de las denegaciones impulsadas por IA. La plataforma gratuita permite a los usuarios cargar una carta de denegación y registros médicos relevantes. Su motor de IA analiza la justificación del asegurador, hace referencia al lenguaje de la póliza y se basa en una base de datos de apelaciones exitosas y investigación clínica para generar un borrador de apelación personalizado. Los usuarios pueden editar la carta antes de enviarla a su asegurador. Al automatizar las partes más laboriosas del proceso, Counterforce reduce el costo por usuario a literalmente centavos.
Accesibilidad y financiamiento
Counterforce sigue siendo gratuita para las personas gracias a subvenciones y inversiones de capital de riesgo, incluida una subvención de $2,47 millones de PennAITech. El bajo costo operativo de la herramienta le permite servir a pacientes de bajos y medianos ingresos que no pueden pagar a abogados de pacientes profesionales, cuyas tarifas pueden oscilar entre $80 y $150 por hora. Shah enfatiza que apelar no debería ser un privilegio reservado para los ultra ricos.
Impacto y recepción
Miles de pacientes ya han utilizado las herramientas de Counterforce para anular denegaciones de tratamientos que de otra manera habrían estado fuera de alcance. El Dr. David Casarett de Duke Health, quien se asoció con CareYaya, señala que mientras algunos pacientes "entran en el ring con guantes de boxeo", muchos carecen de los recursos para luchar. Las apelaciones basadas en evidencia de Counterforce tienen como objetivo hacer que la decisión del asegurador sea más difícil de descartar, ofreciendo un equilibrio más equitativo entre las denegaciones automatizadas y la defensa humana.
Perspectiva futura
Shah vislumbra un futuro en el que las apelaciones generadas por IA se conviertan en árbitros confiables reconocidos por pacientes y aseguradores. Al proporcionar una alternativa gratuita y basada en datos a los servicios de defensa costosos, Counterforce Health busca democratizar el proceso de apelación y reducir las inequidades sistémicas amplificadas por las denegaciones de reclamaciones impulsadas por IA.